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Maladie diagnostiquée	Cystite Interstitielle (CI)Syndrome de la vessie douloureuse (SVD)Syndrome de la vessie hyperactive (SVH)Cystite radique (CR)Cystite chronique & récidivante (CCR)Syndrome du colon irritable (SCI)Syndrome de la vessie hypersensible (SVHS)
Date de naissance	01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031/ 010203040506070809101112/ 20001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930 (JJ/MM/AAAA)
Votre sexe	Femme Homme
Taille	210209208207206205204203202201200199198197196195194193192191190189188187186185184183182181180179178177176175174173172171170169168167166165164163162161160159158157156155154153152151150149148147146145144143142141140139138137136135134133132131130129128127126125124123122121120119118117116115114113112111110 (cm)
Groupe sanguin	ABABO Rhésus PositifNégatif
Pays de résidence	AfghanistanAfrique su SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-barbudaAntilles NéerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBélarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-herzégovineBotswanaBouvet, ÎleBrésilBrunéi DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCaïman, ÎlesCambodgeCamerounCanadaCap-vertCentrafricaine, RépubliqueChiliChineChristmas, ÎleChypreCocos (keeling), ÎlesColombieComoresCongoCongo, République Démocratique duCook, ÎlesCorée, République deCorée, République Populaire Démocratique deCosta RicaCôte d'IvoireCroatieCubaDanemarkDjiboutiDominicaine, RépubliqueDominiqueEgypteEl SalvadorEmirats Arabes UnisEquateurErythréeEspagneEstonieEtats-unisEthiopieFalkland, Îles (malvinas)Féroé, ÎlesFidjiFinlandeFrance MétropolitaineGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud et les Îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuinéeGuinée équatorialeGuinée-bissauGuyanaGuyane FrançaiseHaïtiHeard, Île et Mcdonald, ÎlesHondurasHong-kongHongrieIles Mineures éloignées Des états-unisIles Vierges BritanniquesIles Vierges des Etats-UnisIndeIndonésieIran, République Islamique d'IraqIrlande, République d'(Eire)IslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLaos, République Démocratique PopulaireLesothoLettonieLibanLibériaLibyenne, Jamahiriya ArabeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine, L'ex-république Yougoslave deMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMariannes du Nord, ÎlesMarocMarshall, ÎlesMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésie, états Fédérés deMoldavie, République deMonacoMongolieMontserratMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigériaNiuéNorfolk, ÎleNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOcéan Indien, Territoire Britannique de l'OmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPalestinien Occupé, TerritoirePanamaPapouasie-nouvelle-guinéeParaguayPays-basPérouPhilippinesPitcairnPolognePolynésie FrançaisePorto RicoPortugalQatarRéunionRoumanieRoyaume-UniRussie, Fédération deRwandaSahara OccidentalSaint-Kitts-et-NevisSaint-MarinSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-Siège (Etat de La Cité du Vatican)Saint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSalomon, ÎlesSamoaSamoa AméricainesSao Tomé-et-PrincipeSénégalSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSri LankaSuèdeSuisseSurinameSvalbard et Île Jan MayenSwazilandSyrie, République Arabe deTadjikistanTaïwan, Province de ChineTanzanie, République-Unie deTchadTchèque, RépubliqueTerres Australes FrançaisesThaïlandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanTurks et Caïques, ÎlesTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaViet NamWallis et FutunaYémenYougoslavieZambieZimbabwe
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